Terinspirasi oleh beberapa rujukan yang datang dengan label diagnosis "tifus", maka sepulang praktek saya berusaha mencari bahan bacaan yang mudah dipahami, tapi tetap ilmiah seputar diagnosis tifus pada anak terutama yang ditegakkan dengan Tes Widal. Di Indonesia pemeriksaan widal sebagai pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis tifus paling sering digunakan. Meskipun ternyata pemeriksaan ini sering menimbulkan kerancuan dan mengakibatkan kesalahan diagnosis. Akhirnya saya temukan sebuah artikel yang cukup easy reading and still scientific applicable dari Koran Indonesia Sehat : Cermati diagnosis tifus yang tidak benar, Tes Widal positif belum tentu tifus (dr Widodo Judarwanto SpA).
Just sharing aja buat orang tua dan teman sejawat mengenai bagaimana sebenarnya diagnosis tifus dengan tes widal. Pada intinya akurasi pemeriksaan widal tidak tinggi dan sering mengakibatkan bias dengan penyakit lainnya. Dalam sebuah penelitian didapatkan infeksi virus yang sering menjadi penyebab demam pada anak dan orang dewasa ternyata juga terjadi peningkatan hasil widal yang tinggi pada minggu pertama. Dalam penegakaan diagnosis demam tifus diperlukan data yang lengkap dan jelas meliputi riwayat perjalanan penyakit, tanda dan gejala klinis serta hasilpemeriksaan laboratorium. Bukan sekedar mengandalkan hasil laboratorium tanpa memperhatikan kondisi klinis penderita. Mengingat seringnya kerancuan yang diakibatkan oleh pemeriksaan widal, maka sebaiknya pemeriksan widal dilakukan pada penderita saat minggu ke dua demam bukan saat minggu pertama.
TES WIDAL YANG SERING MENGACAUKAN
Interpretasi dari uji Widal ini harus memperhatikan beberapa faktor antara lain sensitivitas, spesifisitas, stadium penyakit; faktor penderita seperti status imunitas dan status gizi yang dapat mempengaruhi pembentukan antibodi; gambaran imunologis dari masyarakat setempat (daerah endemis atau non-endemis); faktor antigen; teknik serta reagen yang digunakan.9,13
Kelemahan uji Widal yaitu rendahnya sensitivitas dan spesifisitas serta sulitnya melakukan interpretasi hasil membatasi penggunaannya dalam penatalaksanaan penderita demam tifoid akan tetapi hasil uji Widal yang positif akan memperkuat dugaan pada tersangka penderita demam tifoid (penanda infeksi). Saat ini walaupun telah digunakan secara luas di seluruh dunia, manfaatnya masih diperdebatkan dan sulit dijadikan pegangan karena belum ada kesepakatan akan nilai standar aglutinasi (cut-off point). Untuk mencari standar titer uji Widal seharusnya ditentukan titer dasar (baseline titer) pada anak sehat di populasi dimana pada daerah endemis seperti Indonesia akan didapatkan peningkatan titer antibodi O dan H pada anak-anak sehat.
Dalam penelitian kecil yang dilakukan terhadap 29 anak didapatkan hasil widal yang tinggi pada hari ke tiga hingga ke lima antara 1/320 hingga 1/1280. Setelah dilakukan follow up dalam waktu demam pada minggu ke dua hasil widal tersebut menurun bahkan sebagian kasus menjadi negatif. Padahal seharusnya pada penderita tifus nilai widal tersebut seharusnya semakin meningkat pada minggu ke dua. Dalam follow up pada minggu ke dua ternyata hasil nilai widal menghilang atau jauh menurun. Padahal seharusnya akan pada penderita tifus seharusnya malahan semakin meningkat. Karakteristik penderita adalah usia 8 bulan hingga 5 tahun, dengan rata-rata usia 2,6 tahun. Jenis kelamin laki-laki 41% dan perempuan 59%. Semua penderita menunjukkan hasil kultur darah gall degatif dan semua penderita tidak diberikan antibiotika dan mengalami self limiting disease atau penyembuhan sendiri. Hal ini menunjukkan bahwa penyebab infeksi pada kasus tersebut adalah infeksi virus.
Yang menarik dalam kasus tersebut 10 penderita (34%) sebelumnya mengalami diagnosis penyakit tifus sebanyak 2-4 kali dalam setahun. Sebagian besar penderita atau sekitar 89% pada kelompok ini adalah kelompok anak yang sering mengalami infeksi berulang saluran napas. Dan sebagian besar lainnya atau sekitar 86% adalah penderita alergi.
Penelitian lain yang dilakukan penulis pada 44 kasus penderita demam beradarah, didapatkan 12 (27%) anak didapatkan hasil widal O berkisar antara 240-360 dan 15 (34%) anak didapatkan hasil widal O 1/120. Semua penderita tersebut menunjukkan hasil kultar darah gall negatif dan tidak diberikan terapi antibiotika membaik.
Dalam penelitian tersebut menunjukkan bahwa pada infeksi virus pada penderita tertentu terutama penderita alergi dapat meningkatkan nilai Widal. Banyak penderita alergi pada anak yang mengalami peningkatan hasil widal dalam saat mengalami infeksi virus tampak menarik untuk dilakukan penelitian lebih jauh. Diduga mekanisme hipersensitif atau proses auto imun yang sering terganggu pada penderita alergi dapat ikut meningkatkan hasil widal. Dengan adanya penemuan awal tersebut tampaknya sangat berlawanan dengan pendapat yang banyak dianut sekarang bahwa peningkatan hasil widal terjadi karena Indonesia merupakan daerah endemis tifus. Fenomena ini perlu dilakukan penelitian lebih jauh khusus dalam hal biomolekuler dan imunopatofisiologi.
Banyak akibat atau konsekuensi nyang ditimbulkan bila terjadi ”overdiagnosis tifus”. Pertama penderita harus mengkonsumsi antibiotika jangka panjang padahal infeksi yang terjadi adalah infeksi virus. Konsekuensi lain yang diterima adalah penderita seringkali harus dilakukan rawat inap di rumah sakit. Hal lain yang terjadi seringkali penderita seperti ini mengalami diagnosis tifus berulang kali. Semua kondisi tersebut diatas akhirnya berakibat peningkatan biaya berobat yang sangat besar padahal seharusnya tidak terjadi. Belum lagi akbat efek samping pemberian obat antibiotika jangka panjang yang seharusnya tidak diberikan.
PERBEDAAN DEMAM TIFUS DAN DEMAM KARENA INFEKSI VIRUS
DEMAM TIFUS SERINGKALI BILA TIDAK CERMAT SULIT DIBEDAKAN DENGAN DEMAM KARENA INFEKSI VIRUS, TETAPI KALAU MELIHAT POLA DEMAMNYA RELATIF MUDAH DIBEDAKAN
DEMAM KARENA VIRUS (VIRUS TERTENTU TERMASUK DENGUE) : 1-2 HARI AWAL MENDADAK SANGAT TINGGI, KEMUDIAN PADA HARI KETIGA TURUN, HARI KE 4-5 NAIK TAPI TIDAK SETINGGI HARI 1-2 (POLA PENURUNAN ANAK TANGGA , DBD POLA PELANA KUDA)
DEMAM KARENA TIFUS : DEMAM AWALNYA TIDAK TERLALU TINGGI, TETAPI HARI BERIKUTNYA SEMAKIN TINGGI DAN SEMAKIN TINGGI (POLA KENAIKKAN ANAK TANGGA)
SIGN IMMITATOR :
gejala tifus juga mirip beberapa penyakit lainnya, beberapa gejala yang sering m,engecoh sehingga membuat overdiagnosis tifus sering terjadi. BEBERAPA GEJALA DAN TANDA UMUM YANG BUKAN HANYA ADA PENYAKIT TIFUS :
LIDAH KOTOR, pada anak dengan sensitif saluran cerna ATAU GANGGUAN FUNGSI SALURAN CERNA (PENDERITA ALERGI/GER yang sebelumnya dalam keadaan sehatpun juga sering mengalami gangguan lidah putih dan kotor) ternyata bila demam juga menimbulkan gangguan warna putih pada lidah, hanya saja pada tifus lidah putih sangat tebal dengan tepi kemerahan
GANGGUAN PENCERNAAN :
NYERI PERUT, MUNTAH, DIARE, SULIT BAB. Pada anak dengan sebelumnya punya riwayat sensitif saluran cerna atau gangguan fungsi saluran cerna (alergi, GER, nyeri perut berulang, konstipasi berulang dll) Ternyata pada saat demam gangguan saluran cerna ini juga seringkali timbul
DEMAM MALAM HARI, pada anak tertentu ternyata juga mempunyai pola demam terjadi pada malam hari bila terkena infeksi. Hal ini sering terjadi pada penderita alergi. Mungkin karena pengaruh hormon sirkadial, hal ini juga yang menjelkaskan kenapa gejala alergi lebih berat pada malam hari
KONDISI DAN KEADAAN YANG HARUS DIWASPADAI PADA PENDERITA YANG SERING MENGALAMI ”OVER DIAGNOSIS TIFUS”
Terdapat beberapa kondisi dan keadaan yang harus diwaspadai pada penderita penderita yang telah divonis tifus yang dapat berakibat ”over diagnosis tifus”. Dalam penelitian tersebut di atas terdapat beberapa karakteristik penderita yang sering mengalami ”overdiagnosis tifus”, diantaranya adalah :
Hasil pemeriksaan widal yang sangat tinggi pada hari ke 3-5 saat demam.
Dalam lingkungan satu rumah terdapat penderita demam tinggi dalam waktu yang hampir bersamaan (dalam waktu kurang dari 3-5 hari).
Penderita divonis ”gejala tifus” atau ”tifus ringan”
Demam disertai gejala batuk dan pilek pada awal penyakit
Penderita yang sering mengalami infeksi berulang (sering demam, batuk dan pilek)
Penderita alergi (batuk lama, pilek lama, sinusitis, asma) yang disertai GER (gastrooesephageal refluks) atau sering muntah.
Penderita tifus berulang atau penderita yang divonis tifus lebih dari sekali
Peningkatan nilai widal H, (widal H bukan merupakan petanda infeksi tifus)
Penderita demam berdarah
Penderita berusia kurang dari 2 tahun
Bila penderita mengalami hal tersebut maka sebaiknya harus cermat dalam menerima diagnosis tifus. Penyakit demam yang disebabkan karena infeksi virus disertai kondisi tersebut di atas sering mengalami terjadi peningkatan nilai widal, padahal tidak mengalami infeksi tifus. Diagnosis tifus ditegakkan bukan hanya berdasarkan hasil laboratorium.
BAGAIMANA MENYIKAPINYA
Mengingat akurasi pemeriksaan widal tidak tinggi dan sering mengakibatkan bias dengan penyakit lainnya maka masyarakat dan klinisi harus cermat dalam menyikapinya. Dalam penegakaan diagnosis demam tifus diperlukan data yang lengkap dan jelas meliputi riwayat perjalanan penyakit, tanda dan gejala klinis serta hasilmpemeriksaan laboratorium. Selanjutnya untuk memastikan diagnosis kerja diperlukan interpretasi klinis yang cermat dan mendalam dianatara ketiga faktor tersebut. Bukan sekedar mengandalkan hasil laboratorium tanpa memperhatikan kondisi klinis penderita.
Mengingat seringnya kerancuan yang diakibatkan oleh pemeriksaan widal, maka sebaiknya pemeriksan widal dilakukan pada penderita saat minggu ke dua demam bukan saat minggu pertama. Penting harus diketahui bahwa tinggi rendahnya nilai widal bukan merupakan ganbaran berat ringannya penyakit tifus.
Dokter sebagai faktor yang paling berpengaruh dalam masalah “overdiagnosis” ini sebaiknya harus lebih mawas diri. Berbagai tindakan medis yang dilakukan harus berdasarkan kemampuan profesional khususnya dalam menginterpretasi hasil laboratorium. Kepentingan kesehatan penderita harus diutamakan di atas segalanya. Tindakan medis dilakukan bukan karena pertimbangan kepentingan lainnya. Pendidikan dokter berkelanjutan dan komunikasi dengan pakar tampaknya merupakan salah satu sarana untuk meningkatkan profesionalitas dokter khususnya dalam mengurangi kesenjangan pemahaman klinis yang sering terjadi.
Orangtua penderita sebagai penerima layanan medis berhak mengetahui informasi penyakit penderita secara lengkap dan jelas. Pengetahuan dan pemahaman masyarakat dalam masalah ini dapat mengurangi kejadian ”overdiagnosis tifus yang masih banyak terjadi. Bila dalam keadaan seperti di atas penderita masih divonis demam tifus perlu mendiskusikan dengan baik dan menanyakan lebih jauh terhadap dokter yang merawat.
Bila meragukan dapat dilakukan pemeriksaan widal seminggu kemudian, bila terjadi peningkatan nilai widal sebanyak 4 kali menunjukkan konfirmasi diagnosis. Bila menurun, tetap atau peningkatan tidak terlalu tinggi dibandingkan nilai widal sebelumnya maka diagnosis tifus patut diragukan. Kalau perlu diusulkan untuk melakukan pemeriksaan kultur darah gall untuk memastikan diagnosis tifus. Bila masih meragukan terutama penderita yang berulangkali divonis tifus sebaiknya melakukan “second opinion” atau pendapat kedua dengan dokter lainnya.
CERMATI, DIAGNOSIS TIFUS YANG TIDAK BENAR, WIDAL POSITIF BELUM TENTU TIFUS.
CIRI KHAS YANG DAPAT DIBEDAKAN ADALAH KARAKTERISTIK PERJALAN DEMAMNYA:
DEMAM BERDARAH : DEMAM MENDADAK TINGGI HARI I-II, SAAT HARI KE III TURUN ATAU HARI KE 4-5 NAIK TAPI TIDAK TERLALU TINGGI
DEMAM TIFUS : PADA HARI I-II TIDAK TINGGI TETAPI HARI KE 3 – 5 SEMAKIN TINGGI
sharing from Koran Indonesia Sehat
0 comments:
Poskan Komentar